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Ausführliche Informationen zu:

Oberste Faustregel: Hände immer sehr gründlich waschen und das beinhaltet auch Handrücken, Daumen und Fingerzwischenräume. Denn nur durch regelmäßiges und gründliches Händewaschen hat man eine reele Chance sich zum Beispiel Erkältungs- und Grippeviren vom Hals zu halten.

Kundenmeinungen:


Herr E. aus Stuttgart, Dezember 2012

Online Formular

Um Ihnen ein unverbindliches sowie individuelles Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus.

Sollten Sie widererwartend Probleme beim Öffnen des Anamnese-Fragebogens haben, können Sie diesen hier im pdf-Format öffnen, ausdrucken und uns ausgefüllt zukommen lassen. Gerne können Sie auch mit uns zusammen Ihren Fragebogen bequem am Telefon unter der Telefonnummer (0541) 760 2733-0 ausfüllen. Wir freuen uns auf Sie!

* = Pflichtfelder

I. PERSONENDATEN
1. Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartner
Anrede: *   Herr    Frau 
Vor-, Nachname: *   
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Emailadresse: *
Telefon: *
Fax:
Handy:
Wann sind Sie am Besten erreichbar?
2. Daten der zu betreuenden Person
Anrede:   Herr    Frau 
Vor-, Nachname:   
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Handy:
Emailadresse:
Geburtsdatum: (dd.mm.YYYY)
Pflegestufe:
Gewicht (kg):
Größe (cm):
Verhältnis der zu betreuenden
Person zum Auftraggeber.
Vater, Mutter, Ehepartner, etc.: *
II. ANGABEN ZUR BETREUUNG
1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person
Mobilität kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
benutzt einen Rollstuhl innen
benutzt einen Rollstuhl außen
benutzt einen Rollator innen
benutzt einen Rollator außen
kann selbständig aufstehen
komplett hilfsbedürftig
muss getragen werden
bettlägerig
geistiger Zustand klar
dem Alter normal
apathisch
verwirrt
Depression schwach
Depression stark
aggressiv
vergesslich
Toilette selbstständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Krankheiten Alzheimer leicht
Alzheimer fortgeschritten
Ms-Patient
Demenz leicht
Demenz fortgeschritten
Diabetes
Schlaganfall
Bluthochdruck
Schwerhörigkeit
Tumor
Druckgeschwür
Herz -Kreislauferkrankung
Künstlicher Darmausgang / Stoma
Dauerkatheter
Parkinson
Probleme mit der Speiseröhre
Osteoporose
Lähmung
Schlafstörungen
Weitere bekannte Krankheiten
2. Betreuungsdauer :
1 Monat bis 3 Monate länger als 3 Monate
Ab wann soll die Betreuung stattfinden ?
3) Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :
Die Pflege/ Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:
Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich.
III. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT
1. Welche Tätigkeiten werden notwendig
Kochen
Bügeln
Wäsche waschen
Wohnung/Haushalt reinigen
Auto fahren
Gartenarbeiten
Haustierpflege   (Art des Haustieres)  
Einkaufen gehen
Weiteres bitte beschreiben:
2. Betreuungsumfang
24 h Rufbereitschaft/Überwachung der zu betreuenden Person in der Nacht
Hilfe beim Essen
Kämmen
An- und Ausziehen
Hilfe beim An- und Ausziehen
Hilfe beim Waschen(Baden, Duschen)
Eincremen
Vorlagen wechseln
Nachtbetreuung
Weiteres bitte beschreiben:
Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung):
3. Personalanforderungen
Geschlecht
Pflegeerfahrung
Raucher
Führerschein
Tierlieb
Deutschkenntnisse
IV. RAHMENBEDINGUNGEN
1. Wohnbedingungen
Ist die zu betreuende Person allein stehend?
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Personen
Wer wohnt noch im gleichen Haushalt?
Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung und im Haushalt?
2. Beschreibung der Unterkunft
 Ein- / Zweifamilienhaus  Mehrfamilienhaus
mit Garten  
Wohnung     qm
Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung?
Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?
Steht der Betreuerin / dem Betreuer Internet zur Verfügung?
3. Freizeitregelung
In welchem Umfang wird der Betreuerin Freizeit zur Verfügung gestellt?
* Nach Absprache (dies kann nicht schlechter sein als die u.g. Mindestfreizeit)
Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig.
V. SONSTIGES
Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:
Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.
Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, sowie von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin. Je besser eine ausgebildet und erfahren ist oder der deutschen Sprache mächtig ist, desto mehr Gehalt kann sie von ihrem Arbeitgeber verlangen.