24 Stunden Pflege im eigenen Zuhause

1. Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartner
Anrede: *	Herr Frau
Vor-, Nachname: *
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Emailadresse: *
Telefon:
Fax:
Handy:
2. Daten der zu betreuenden Person
Anrede:	Herr Frau
Vor-, Nachname:
Straße, Nr.:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Handy:
Emailadresse:
Geburtsdatum:	(dd.mm.YYYY)
Pflegestufe:
Gewicht (kg):
Größe (cm):
Verhältnis der zu betreuenden Person zum Auftraggeber. Vater, Mutter, Ehepartner, etc.: *

1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person
Mobilität		kann alleine laufen
		kann mit Hilfe laufen
		benutzt einen Rollstuhl innen
		benutzt einen Rollstuhl außen
		benutzt einen Rollator innen
		benutzt einen Rollator außen
		kann selbständig aufstehen
		komplett hilfsbedürftig
		muss getragen werden
		bettlägerig
geistiger Zustand		klar
		dem Alter normal
		apathisch
		verwirrt
		Depression schwach
		Depression stark
		aggressiv
		vergesslich
Toilette		selbstständig
		mit Hilfe
		Teilinkontinenz
		Vollinkontinenz
Krankheiten		Alzheimer leicht
		Alzheimer fortgeschritten
		Ms-Patient
		Demenz leicht
		Demenz fortgeschritten
		Diabetes
		Schlaganfall
		Bluthochdruck
		Schwerhörigkeit
		Tumor
		Druckgeschwür
		Herz -Kreislauferkrankung
		Künstlicher Darmausgang / Stoma
		Dauerkatheter
		Parkinson
		Probleme mit der Speiseröhre
		Osteoporose
		Lähmung
		Schlafstörungen
Weitere bekannte Krankheiten

2. Betreuungsdauer :
	1 Monat	bis 3 Monate	länger als 3 Monate
Ab wann soll die Betreuung stattfinden ?

3) Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :
Die Pflege/ Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:

Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich.

1. Welche Tätigkeiten werden notwendig
	Kochen
	Bügeln
	Wäsche waschen
	Wohnung/Haushalt reinigen
	Auto fahren
	Gartenarbeiten
	Haustierpflege (Art des Haustieres)
	Einkaufen gehen
Weiteres bitte beschreiben:

2. Betreuungsumfang
	24 h Rufbereitschaft/Überwachung der zu betreuenden Person in der Nacht
	Hilfe beim Essen
	Kämmen
	An- und Ausziehen
	Hilfe beim An- und Ausziehen
	Hilfe beim Waschen(Baden, Duschen)
	Eincremen
	Vorlagen wechseln
	Nachtbetreuung
Weiteres bitte beschreiben:

Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung):

1. Wohnbedingungen
Ist die zu betreuende Person allein stehend?

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?	Personen
Wer wohnt noch im gleichen Haushalt?
Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung und im Haushalt?

2. Beschreibung der Unterkunft
Ein- / Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus
mit Garten
Wohnung	qm
Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung?

Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?

Steht der Betreuerin / dem Betreuer Internet zur Verfügung?


3. Freizeitregelung
In welchem Umfang wird der Betreuerin Freizeit zur Verfügung gestellt?

* Nach Absprache (dies kann nicht schlechter sein als die u.g. Mindestfreizeit)
Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig.

Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:
	Bitte hier eintragen:
Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.
Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, sowie von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin. Je besser eine ausgebildet und erfahren ist oder der deutschen Sprache mächtig ist, desto mehr Gehalt kann sie von ihrem Arbeitgeber verlangen.

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