Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung aller Änderungen im Rahmen der Pflegereform 2017. Hierbei beziehen wir uns auf Gesetzesentwürfe zum oben genannten Gesetz. Trotzdem wir die Angaben laufend aktualisieren, übernehmen wir für die Richtigkeit und Vollständigkeit keine Garantie!

Die Pflegereform bringt ab 2017 folgende Änderungen:

Im § 14 SGB XI wird zunächst der Begriff der Pflegebedürftigkeit definiert


Bisher erfolgte die Orientierung an Zeitwerten. Die Fragen, ob und wie eine Tätigkeit noch mehr oder weniger selbständig ausgeübt werden kann oder ob erforderliche Fähigkeiten überhaupt vorhanden sind, blieben bisher weitestgehend unberücksichtigt. Mit den Änderungen ab 2017 hat sich das geändert. Der Gesetzgeber hat den Begriff „Pflegebedürftigkeit“ neu festgelegt. Im Vordergrund steht nun der Aspekt, ob Fähigkeitsstörungen vorliegen und in welchem Maß die Selbständigkeit beeinträchtigt ist. Zur Beurteilung dessen zieht der Gesetzgeber folgende sechs Module heran, die mit unterschiedlicher Wertigkeit einfließen. Diese Angabe finden Sie unter dem jeweiligen Modul.

1. Mobilität


Wie sind die Möglichkeiten des Betroffenen sich innerhalb seines Wohnbereiches zu bewegen? Kann er noch Treppensteigen oder bedarf dies einer Hilfe? (10%)

2. Selbstversorgung


Unter diesem Aspekt wird geprüft, ob der Betroffene noch ohne Hilfe Nahrung aufnehmen und die Körperpflege vornehmen kann. In diesem Punkt nimmt der Gesetzgeber Bezug auf die bisherige Grundpflege. (40%)

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen


Im Rahmen dieses Moduls wird festgestellt, ob der Betroffene möglicherweise ein autoaggressives und selbstschädigendes Verhalten oder nächtliche Unruhe zeigt. (15%)

4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen


Kann der Betroffene selbst Wundversorgungen oder die Medikation durchführen? Ist er in der Lage, eigenständig einen Arzt aufzusuchen und für die Einhaltung der Therapie zu sorgen? (20%)

5. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten


Inwiefern kann sich der Betroffene noch selbst zeitlich und örtlich orientieren? (15%)

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte


Kann der Betroffene seinen Tagesablauf noch selbst gestalten? (15%)

Der § 15 SGB XI hat den Pflegegrad zum Inhalt


Der Pflegegrad wird auf der Basis der innerhalb der Module festgestellten Einzelpunkte ermittelt. Dazu wird die Summe aus den Einzelpunkten in Abhängigkeit von der unterschiedlichen Wertigkeit ermittelt und die Gesamtpunkte errechnet. Auf deren Grundlage erfolgt wiederum die Zuordnung zum jeweiligen Pflegegrad.

Bei der Festlegung des Pflegegrades bei Kindern gibt der Gesetzgeber den Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern vor. Im Rahmen dessen werden Fähigkeitsstörungen sowie die Beeinträchtigung der Selbständigkeit gegenübergestellt. Bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats fließen lediglich die oben genannten Module 2, 3 und 4 in die Wertung ein.

Außerdem kommt auch für Kinder die sogenannte „besondere Bedarfskonstellation“ zur Anwendung. Demnach können Pflegebedürftige aus fachlichen Gründen trotz einer Gesamtpunktzahl unter 90 dem höchsten Pflegegrad (5) zugeordnet werden. Nach den Richtlinien des Spitzenverbandes der Pflegekassen besteht diese besondere Bedarfskonstellation dann, wenn beide Arme und Beine gebrauchsunfähig sind. Die Bewegungsunfähigkeit von Armen und Beinen aufgrund von Lähmungen sind nicht zwingend eingeschlossen. Unabhängig von der Ursache ist demnach der z.B. bei Patienten im Wachkoma vorkommende vollständige Verlust von Steh-, Geh- und Greiffunktionen zu bewerten. Auch eine minimale Restbeweglichkeit der Arme ist gleichzusetzen mit einer Gebrauchsunfähigkeit der Extremitäten. Dieser Zustand liegt beispielsweise vor, wenn Greifreflexe nur noch unkontrolliert ausgeführt oder ein der Joystick eines Rollstuhls noch mit dem Ellenbogen bedient werden kann.

 

Die Einstufung pflegebedürftiger Kinder bis zu einem Alter von 18 Monaten wird abweichend von den unten genannten allgemeinen Punktwerten folgendermaßen vorgenommen:

  • Pflegegrad 2  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 12,5 bis unter 27
  • Pflegegrad 3  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 27 bis unter 47,5 €
  • Pflegegrad 4  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 47,5 bis unter 70 €
  • Pflegegrad 5  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 70 bis 100 €
 
 

Mit der Vollendung des 18. Lebensmonats erfolgt die Einstufung in die jeweiligen Pflegegrade wie bei Erwachsenen nach dem folgenden Bewertungssystem:

  • Pflegegrad 1  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 12,5 bis unter 27

(geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit)

  • Pflegegrad 2  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 27 bis unter 47,5

(erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit)

  • Pflegegrad 3  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 47,5 bis unter 70

(schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit)

  • Pflegegrad 4  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 70 bis unter 90

(schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit)

  • Pflegegrad 5  
      ab einer Gesamtpunktzahl von 90 bis 100

(schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Bei der Prüfung der Pflegebedürftigkeit (nach der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) wird die jeweils zum Zeitpunkt der Antragstellung geltende Rechtsprechung herangezogen. Das gilt auch für die Berechtigung auf Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Demnach liegt bei einem am 19.12.2016 gestellten Antrag und einem am 13.01.2017 angefertigten Gutachten das bis zum 31.12.2016 geltende Recht zugrunde. Erfolgte die Antragstellung jedoch zu Beginn des Jahres 2017 und wurde das dafür benötigte Gutachten ebenfalls am 13.01.2017 erstellt, gilt die ab dem 01.01.2017 geltende Rechtslage.

 

Der § 28a SGB XI beschreibt die Leistungen bei Pflegegrad 1


Dieser Pflegegrad erfasst den größten Teil der Antragsteller, die bisher keine Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten haben und nach der neuen Regelung in diesen Pflegegrad aufgenommen werden.

Folgende Leistungen werden im Rahmen des Pflegegrades 1 erbracht:

  • Beratung vor Ort in der eigenen Häuslichkeit (§ 37) Pflegeberatung (§§ 7a und 7b)
  • Zur Verbesserung des Wohnumfeldes im individuellen oder gemeinschaftlichen Bereich werden finanzielle Zuschüsse von bis zu 4.000 Euro gezahlt
  • In ambulant betreuten Wohngruppen (gem. § 38a) erhalten Pflegebedürftige zusätzliche Leistungen
  • In stationären Pflegeeinrichtungen (gem. § 43b) erfolgt zusätzliche Betreuung
  • Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (§ 40)
  • Gem. § 45 werden ehrenamtliches Pflegepersonal und Angehörige in Pflegekursen geschult
  • Der Entlastungsbetrag (gem. § 45b) in Höhe von monatlich 125 Euro wird gezahlt. Im Gegensatz zu den anderen Pflegegraden kann dieser Betrag in Pflegegrad 1 als Sachleistung in die Grundpflege einfließen.
  • Die Kasse zahlt bei vollstationärer Pflege einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro

Nicht gewährt werden Leistungen zur Sicherung der zu pflegenden Person.

In den §§ 36 und 37 SGB XI werden Pflegesachleistungen und Pflegegeld beziffert


Den §§ 36 und 37 folgend sind lediglich die Pflegegrade 2 bis 5 sowohl in Bezug auf Pflegesachleistungen als auch auf Pflegegeld anspruchsberechtigt. In den Pflegegrad 1 aufgenommene Personen können weder Pflegegeld noch Sachleistungen beanspruchen.

Pflegegrad

Höhe der Pflegesachleistungen

Höhe des Pflegegeldes

Pflegegrad 1

0 Euro

0 Euro

Pflegegrad 2

689 Euro

316 Euro

Pflegegrad 3

1.298 Euro

545 Euro

Pflegegrad 4

1.612 Euro

728 Euro

Pflegegrad 1

1.995 Euro

901 Euro

In Bezug auf das Pflegegeld steigt ab 2017 der Beratungssatz auf 23 Euro für die ersten drei Pflegegrade und auf 33 Euro für die beiden höheren Grade. Ab 2017 können Sachleistungs-Bezieher und Versicherte mit dem Pflegegrad 1 diesen Beratungseinsatz freiwillig beanspruchen. Die bisherige Pflegestufe 0, die mit der neuen Regelung ab 2017 dem Pflegegrad 2 zugeordnet wurde, bringt ab 2017 die Verpflichtung zum halbjährlichen Nachweis des Beitragseinsatzes mit sich. Bis zum 31.12.2016 konnten betroffene Personen den Beitragseinsatz auf freiwilliger Basis abrufen.

Nach dem bisher geltenden Recht hatten Betroffene mit der Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz halbjährlich durch einen Pflegedienst einen Beitragseinsatz abzurufen. Mit der neuen Regelung und der damit verbundenen Änderung des Pflegestatus in Pflegegrad 4 ist der entsprechende Beitragseinsatz vierteljährlich nun abzurufen.

Die seit 2016 bestehende Regelung, nach der die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes während einer Verhinderungs- oder einer Kurzzeitpflege für bis zu sechs bzw. acht Wochen je Kalenderjahr fortgewährt wird, kommt nach wie vor zur Anwendung.

Der § 38 SGB XI befasst sich mit ambulant betreuten Wohngruppen


Der gleichzeitige Bezug der Tagespflege ist künftig mit einer Sonderregelung belegt. Danach können Leistungen aus Tages- und Nachtpflege neben den Leistungen ambulant betreuter Wohngruppen nur beansprucht werden, wenn ein entsprechender Nachweis erbracht worden ist. Dieser Nachweis muss gegenüber der zuständigen Pflegekasse durch eine Prüfung des MDK erfolgen. Inhalt dessen ist der Beleg, dass eine Pflege in ambulant betreuten Wohngruppen nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, sofern keine teilstationäre Pflege gegeben ist.

Die monatliche Pauschale hat der Gesetzgeber auf 214 Euro festgelegt.

§ 39 SGB XI geht auf die häusliche Pflege bei Verhinderung des Pflegepersonals ein


Für bis zu sechs Wochen wird das Pflegegeld, dessen Höhe sich nach wie vor auf 1.612 Euro pro Kalenderjahr beläuft und dessen Zahlung auf einen Zeitraum von maximal 42 Kalendertage beschränkt ist, zur Hälfte weitergezahlt. Diese Leistungen können nur Personen ab dem Pflegegrad 2 beanspruchen. Der Übertrag der halben Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege ist ebenfalls weiterhin möglich.

Der §§ 41 und 43 SGB XI nennen die Leistungen zur Tages- und Nachtpflege sowie zur vollstationären Pflege


 

Pflegegrad

Tages- und Nachtpflege

Vollstationäre Pflege

Pflegegrad 1

0 Euro

0 Euro

Pflegegrad 2

689 Euro

770 Euro

Pflegegrad 3

1.298 Euro

1.262 Euro

Pflegegrad 4

1.612 Euro

1.775 Euro

Pflegegrad 5

1.995 Euro

2.005 Euro

 

Die Tages- und Nachtpflege betreffend können diese Leistungen auch nach der neuen Regelung neben dem ungekürzten Pflegegeld in Anspruch genommen werden. Von der Zahlung sind Personen des Pflegegrades 1 ausgeschlossen. Die Betroffenen können sich die aus der Tages- und Nachtpflege resultierenden Kosten jedoch über den Anspruch auf Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI erstatten lassen, sofern hierfür ein ausreichendes Budget vorhanden ist.

Sofern sich Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 für die vollstationäre Pflege entscheiden, bekommen Sie hierfür eine monatliche Leistung in Höhe von 125 Euro.

§ 42 SGB XI regelt die Kurzzeitpflege;rkungsgesetzes


Auch diese Leistungen werden Pflegebedürftigen ab dem Pflegegrad 2 gewährt. Der Zeitraum für die Zahlung der Leistung, deren Höhe bei 1.612 Euro bleibt, wird konkret auf acht Wochen festgelegt. Eine Aufstockung um die Mittel aus der Verhinderungspflege ist weiterhin möglich. Für bis zu acht Wochen wird das Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt. Auch für die Kurzzeitpflege gilt die Möglichkeit der Erstattung der Kosten zur Kurzzeitpflege über den Anspruch auf Entlastungsleistungen, sofern es das Budget erlaubt.

§ 43b SGB XI regelt die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen


Pflegebedürftige, welche in stationären Pflegeeinrichtungen untergebracht sind, haben mit der neuen Regelung einen Rechtsanspruch gegenüber ihrer Pflegekasse auf bestimmte Maßnahmen. Diese beziehen sich auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung.

Der oben genannte Paragraf ist für alle stationären Einrichtungen bindend. Demnach gilt er nicht nur für vollstationäre, sondern auch für teilstationäre Einrichtungen. Zudem kommt er für alle Pflegebedürftigen in den Einrichtungen zur Anwendung. Das bedeutet, auch Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 sind einbezogen.

Mit der Vorschrift soll erreicht werden, dass zusätzliches Personal für das Angebot im Rahmen der Betreuung bereitgestellt wird. Die zusätzliche Betreuung unter vollständiger Finanzierung geht demnach zu Lasten des Pflegeversicherers. Sozialhilfeträger und andere Kostenträger bleiben von der zusätzlichen Kostenlast unberührt.

§ 44 SGB XI beschreibt die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen


Dieser Paragraf gibt Auskunft darüber, wann Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt werden. Demnach werden Beiträge gezahlt, wenn ein Pflegegrad von 2 bis 5 vorliegt. Zudem darf die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich einer Erwerbstätigkeit nachgehen. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen stellt bei der Begutachtung fest, ob die Person mindestens 10 Wochenstunden einen oder mehrere Pflegebedürftige pflegt. Dies muss sich auf mindestens zwei Tage in der Woche verteilen. Die Angaben werden von den Pflegepersonen selbst gemacht.

Demnach gilt (sofern alle übrigen Voraussetzungen erfüllt sind), dass eine Pflegeperson, die nicht erwerbstätig am 31.12.2016 regelmäßig mindestens 10 Wochenstunden, verteilt auf mindestens zwei Tage einen Versicherten ohne Pflegestufe, aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Pflegestufe 0) pflegt, nunmehr versicherungspflichtig ist. Nach dem neuen Recht für diese Pflegetätigkeit kommt eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung zustande.

Mit der neuen Regelung wie

  • Einbeziehung der Betreuungszeiten als Pflegzeiten
  • Die Absenkung der wöchentlich erforderlichen Mindestpflege von 14 auf 10 Stunden
  • die Einbeziehung der bisherigen Pflegebedürftigen der Pflegestufe 0 (künftig Pflegegrad 2)

dürften zukünftig viel mehr Pflegepersonen sozial abgesichert sein.

Auch die Überleitung der Pflegepersonen in die Rentenversicherung ist geregelt.

Die Beiträge richten sich ab 2017 nach den Leistungen, die der Pflegebedürftige erhält und danach, in welchen Pflegegrad er aufgenommen worden ist.

Die Beiträge sind im § 166 SGB VI vorgegeben.

Ab 2017 sind folgende Merkmale bei nicht erwerbsmäßigen Pflegepersonen beitragspflichtige Einnahmen:

1. pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 2

  1. 27 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegegeld bezieht
  2. 22,95 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Kombinationsleistungen bezieht
  3. 18,9 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegesachleistungen bezieht

2. pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 3

  1. 43 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegegeld bezieht
  2. 36,55 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Kombinationsleistungen bezieht
  3. 30,1 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegesachleistungen bezieht

3. pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 4

  1. 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegegeld bezieht
  2. 59,5 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Kombinationsleistungen bezieht
  3. 49 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegesachleistungen bezieht

4. pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 5

  1. 100 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegegeld bezieht
  2. 85 vom Hundert der Bezugsgröße, sofern der Pflegebedürftige Kombinationsleistungen bezieht
  3. c) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn der Pflegebedürftige Pflegesachleistungen bezieht

Ein Fortbestand der Versicherungspflicht für Personen, die am 31.12.2016 wegen erwerbsmäßiger Pflege rentenversicherungspflichtig waren und Anspruch auf die Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung hatten, ist für die Dauer der Pflegetätigkeit gegeben. Gelten nach neuem Recht keine günstigeren Regelungen, bestimmen sich die beitragspflichtigen Einnahmen nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht.

Die Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonal als neue Regelung


Ab 2017 ist Pflegepersonal nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung erfasst. Als grundsätzliche Voraussetzung hierfür wird im § 26 SGB III das Bestehen einer Versicherungspflicht unmittelbar von Beginn der Pflegetätigkeit genannt. Auch eine Leistung nach dem SGB III (beispielsweise Arbeitslosengeld) ist eine mögliche Option. Besteht bereits im Rahmen einer Teilzeitbeschäftigung oder dergleichen eine Arbeitslosenversicherung, greift diese Regelung nicht.

Die Arbeitslosenversicherungsbeiträge werden aus 50 Prozent der monatlichen Bezugsgröße berechnet.

Mit diesen Regelungen erhalten Pflegepersonen die Möglichkeit, im Anschluss an diese Tätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und alle damit verbundenen Leistungen zu beanspruchen.

§ 45a SGB XI – Die Möglichkeiten im Zusammenhang mit den Angeboten zur Unterstützung im Alltag


In Bezug auf das Angebot zur Unterstützung im Alltag bzw. die Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages orientiert sich dieser Paragraf weitestgehend an den bereits seit 2015 gültigen Regelungen.

Die Kostenerstattung wird auf Antrag des Anspruchsberechtigten gezahlt. Dabei werden Vergütungen für ambulante Pflegeleistungen vorrangig bei der Zahlung berücksichtigt (§ 36). Bei der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Aufwandserstattung als Inanspruchnahme der Sachleistung.

Nach den bereits bestehenden Regelungen kann der Pflegebedürftige in häuslicher Pflege eine Kostenerstattung erhalten. Diese ist als Aufwendungsersatz für Leistungen von nach Landesrecht anerkannten Angeboten Alltagsunterstützung zu sehen. Die Kostenerstattung erfolgt unter Anrechnung auf den Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen, sofern für den Leistungsbetrag keine ambulanten Pflegesachleistungen in dem entsprechenden Kalendermonat bezogen wurden. Die Aufwendungen, welche hierfür verwendet wurden, dürfen 40 % des Sachleistungshöchstbetrages je Kalendermonat nicht überschreiten.

Von den bisherigen Regelungen, nach denen die Finanzierung bislang häufig erst aus Mitteln nach § 45b Abs. 1 SGB XI erfolgte und erst anschließend die Umwandlung in Sachleistungsanspruch möglich war, gilt nun abweichend, dass der Versicherte wählen kann, aus welchen Mitteln er die anerkannten Unterstützungsangebote im Alltag finanzieren möchte.

Der § 45b SGB XI informiert über den Entlastungsbetrag


Der Anspruch Pflegebedürftiger in der häuslichen Pflege beläuft sich auf 125 Euro monatlich. Dieser Betrag kann für die Erstattung der Kosten, die in Verbindung mit folgenden Leistungen entstanden sind, verwendet werden:

  • Leistungen der Kurzzeitpflege
  • Leistungen der Tages- oder Nachtpflege
  • Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Unterstützungsangebote im Alltag nach § 45a
  • Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36, innerhalb der Pflegegrade 2 bis 5 (körperbezogene Maßnahmen sind hiervon ausgeschlossen)

Die Leistung gem. Abs. 1 kann innerhalb des entsprechenden Kalenderjahres in Anspruch genommen werden. Der nicht verbrauchte Betrag kann, wie bisher geregelt, allerdings auch in das kommende Jahr übertragen werden.

Mit dem Hintergrund, dass die bereits erwähnte Differenz von 83 Euro einerseits aus den Mitteln der Sachleistung bzw. Tagespflege und andererseits mit dem dann höheren Pflegegeld finanziert werden kann, werden Pflegebedürftige, welche bis zum 31.12.2016 den erhöhten Betrag von monatlich 208 Euro erhalten haben, ab 2017 nur noch 125 Euro monatlich bekommen. Einzige Ausnahme hiervon bilden anerkannte Härtefälle der Pflegestufe III. Mit dieser Regelung haben Pflegebedürftige keine Einbußen zu erwarten.

Der § 45b SGB XI informiert über den Entlastungsbetrag


Ohne erneute Antragstellung werden Versicherte ab dem 01. Januar 2017 einem nach neuem Recht geltenden Pflegegrad zugeordnet, wenn bestimmte Voraussetzungen gegeben sind. Demnach betrifft das Versicherte, bei denen bereits nach der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde und deshalb eine Pflegestufe vorlag. Weiterhin trifft diese Regelung auf Versicherte zu, bei denen spätestens am 31. Dezember 2016 die Gründe für den Anspruch auf eine wiederkehrende Leistung aus der Pflegeversicherung bestanden. In diesen Fällen erfolgt die beschriebene Vorgehensweise auch ohne erneute Begutachtung.

Die Zuordnung von Pflegestufen und Pflegegraden erfolgt nach einem festgeschriebenen Schema, das Sie der folgenden Übersicht entnehmen können:

 

Von

Nach

Pflegestufe 0

Pflegegrad 2

Pflegestufe 1

Pflegegrad 2

Pflegestufe 1 + eingeschränkte Alltagskompetenz

Pflegegrad 3

Pflegestufe II

Pflegegrad 3

Pflegestufe II + eingeschränkte Alltagskompetenz

Pflegegrad 4

Pflegestufe III

Pflegegrad 4

Pflegestufe III / Härtefall

Pflegegrad 5

Pflegestufe III + eingeschränkte Alltagskompetenz

Pflegegrad 5

 

Der oberen Übersicht nach ergeben sich daraus wiederum folgende Zusammenhänge zwischen den bisherigen Pflegestufen für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz und den neuen Pflegegraden:

 
  • Pflegestufe I  
    Pflegegrad 2
  • Pflegestufe II  
    Pflegegrad 3
  • Pflegestufe III  
    Pflegegrad 4
  • Pflegestufe IV  
    Pflegegrad 5
 

Für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ergibt sich folgender Zusammenhang zwischen alter und neuer Regelung:

 
  • Ohne gleichzeitig vorliegende Pflegestufe (0)  
    Pflegegrad 2
  • Liegt gleichzeitig die Pflegestufe I vor  
    Pflegegrad 3
  • Liegt gleichzeitig die Pflegestufe II vor  
    Pflegegrad 4
  • Liegen gleichzeitig die Pflegestufe III oder ein Härtefall vor  
    Pflegegrad 5
 

Grundsätzlich ist der übergeleitete Pflegegrad auf Dauer bindend. Gemäß den im SGB XI verankerten Richtlinien verbleibt der Versicherte im übergeleiteten Pflegegrad, auch wenn ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt wird.

Ändert sich die Pflegesituation und es wird ein höherer Grad festgestellt, wird dieser ab der tatsächlichen Änderung der Verhältnisse berücksichtigt.

Ergibt sich aus der neuen, ab dem 01. Januar 2017 geltenden Fassung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 besteht bzw. nicht mehr besteht, werden alle Leistungen aus der Pflegeversicherung zukünftig nicht mehr gezahlt.

Wie ist die Vorgehensweise bei Bestandsfällen?


Der § 141 SGB XI legt für übergeleitete Pflegebedürftige den Besitzstandschutz auf Leistungen bei häuslicher Pflege fest, sofern es sich um unmittelbar vor dem 01. Januar 2017 zustehende und regelmäßig wiederkehrende Leistungen handelt. In fast allen Bundesländern können ab 2017 jedoch höhere Leistungen beansprucht werden. Damit dürfte oben genannte Regelung kaum zur Anwendung kommen.

Der Bestandschutz gilt auch in Hinblick auf den Anspruch auf einen erhöhten Betrag von 208 Euro (§ 45b SGB XI). Nämlich dann, wenn die aus der Pflegereform resultierenden, höheren Leistungen für den Ausgleich der bisher mit dem erhöhten Betrag nach dem genannten Paragrafen finanzierten Leistungen nicht ausreichen. Demnach sollte die Steigerung der Leistungen mindestens 83 Euro betragen. Ist diese geringer, kommt ein Bestandschutz in dieser Höhe zum Tragen. Somit erhält der Betroffene insgesamt 208 Euro, die sich aus 125 Euro und den aus dem Bestandschutz resultierenden 83 Euro zusammensetzen. Diese Vorgehensweise wird jedoch nur bei Personen umgesetzt, die bisher eine erhöhte eingeschränkte Alltagskompetenz in Verbindung mit der Anerkennung als Härtefall in der Pflegestufe III hatten.

Befindet sich der Versicherte in einer vollstationären Einrichtung, soll ein Anstieg des Eigenanteils für die Betroffenen und deren Angehörige verhindert werden. Im Bedarfsfall kann das über eine höhere Pflegeklasse erreicht werden. Die Pflegekasse zahlt stattdessen als Ausgleich einen Zuschlag zu den neuen Leistungen, der sich aus der Differenz aus den beiden Eigenanteilen errechnet. Die Zahlung dieses Ausgleichs soll dauerhaft erfolgen. Weitere, zukünftige Erhöhungen des Eigenanteils trägt jedoch nach wie vor der Versicherte. Derartige Erhöhungen können sich z.B. aus der Erhöhung des Pflegesatzes ergeben.

Das PSG II regelt gleichen Eigenanteil für alle


Mit dem PSG II (Pflegestärkungsgesetz) wurde eine Vereinheitlichung des Eigenanteils aller Pflegebedürftigen in einer stationären Einrichtung festgelegt. Diese Regelung ist unabhängig vom Pflegegrad. Jeder Heimbewohner des Pflegegrades 2 bis 5 zahlt innerhalb eines Heimes den gleichen Eigenanteil. Auf diese Weise bleibt der zu entrichtende Eigenanteil von möglichen Erhöhungen des Pflegegrades unberührt. Die Eigenanteile bleiben auch in diesem Fall gleich. Für die Versicherten und deren Angehörige lassen sich somit die Preise für die Unterbringung in den jeweiligen Einrichtungen besser vergleichen.

Zur Bestimmung des Eigenanteils können zwei Methoden herangezogen werden:

  1. per gesetzlicher Formel, sofern Vertragsverhandlungen nicht bis zum 30.09.2016 abgeschlossen waren oder
  2. durch Vertragsverhandlungen

Aus dieser Regelung, mit der der Durchschnitt aller Eigenanteile gebildet wird, ergibt sich für 2017 ein voraussichtlich höherer Eigenanteil. Die Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in der vollstationären Pflege haben jedoch Bestandschutz. Dies gilt, sofern der neue Einheits-Eigenanteil höher ausfällt als der bisherige Anteil im Dezember 2016. Die Differenz hat die Pflegekasse als monatlichen Zuschlag an die Pflegeeinrichtung zu zahlen.

Das PSG II – Alte Ansprüche neu formuliert


Das PSG III nennt weitere Ergänzungen des im § 141 SGB XI geregelten Bestandsschutzes. Danach gilt:

  • Die Pflegekassen sind gegenüber dem Pflegeversicherten zur schriftlichen Mitteilung der Höhe des monatlichen Zuschusses und jeder Änderung der Zuschlagshöhe verpflichtet.
  • Der alte Bestandsschutz bleibt für die Pflegebedürftigen bei einem Wechsel in eine vollstationäre Einrichtung erhalten. Dies gilt, wenn die Einrichtung neu zugelassen wurde oder ab dem 01.01.2017 eine Pflegeersatzvereinbarung abgeschlossen hat.
  • Die Pflegekasse übernimmt den zu zahlenden Bestandsschutz, der sich ergibt, wenn Pflegebedürftige am 31.12.2016 Leistungen der Kurzzeitpflege und nach deren Ende ohne Unterbrechung auch die vollstationäre Pflege in derselben Einrichtung in Anspruch nehmen.
  • Bei einem Wechsel der vollstationären Einrichtung von Pflegebedürftigen mit Bestandsschutz zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 31.12.2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung erfolgt die Berechnung nach anderen Maßgaben. Dieser ermittelt sich ab dem Zeitpunkt des Wechsels. Er ist die Differenz zwischen dem Eigenanteil (einheitlich in den Einrichtungen), welchen die Pflegebedürftigen im Januar 2017 in der neuen Einrichtung getragen haben sowie dem Eigenanteil, den die zu Pflegenden im Dezember 2016 in der neuen Einrichtung hätten zahlen müssen.
  • Bei einer Erhöhung des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils für Pflegebedürftige mit Bestandsschutz innerhalb des gesamten Jahres 2017, erfolgt eine Neuermittlung des Bestandsschutzes.

Ein Ausgleich ist für Pflegebedürftige mit Erstaufnahme in ein Pflegeheim ab 2017 nicht vorgesehen.

Mit einer Erweiterung des § 144 Abs. 3 SGB XI wird im III. Pflegestärkungsgesetz (Artikel 1 Nr. 26) die Sonderregelung für die ersten zwei Jahre nach der Reform – 2017 und 2018 – geschaffen. Danach sind nicht genutzte Ansprüche auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen der Jahre 2015 und 2016 noch bis Ende Dezember 2018 zu gewähren. Der Grund für die unvollständige Ausnutzung der Leistungsbeträge bleibt dabei der Einfachheit halber unberücksichtigt. Diese Mittel werden pauschal als „angespart“ betrachtet und können noch bis Ende 2018 zum Bezug von Leistungen nach § 45b Abs. 1 Satz 3 der neuen Fassung des SGB XI genutzt werden. Das können beispielsweise Kosten der Betreuungs- und Entlastungsleistungen, der Kurzzeit- oder der Tagespflege sein.

Diese Mittel können auch für nachträgliche Kostenerstattungen aus dem Zeitraum von Anfang 2015 bis Ende 2016 genutzt werden. Derartige Anträge müssen bis zum 31.12.2018 gestellt und entsprechend belegt werden. Der Grund für diese Regelung ist darin zu sehen, dass einige Kassen den Beginn der Ansparphase an einen Antrag gebunden hatten. Mit der Gesetzesänderung können zunächst abgelehnte Leistungen erneut beantragt werden.

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