Um Ihnen ein unverbindliches sowie individuelles Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus.

Sollten Sie widererwartend Probleme beim Öffnen des Anamnese-Fragebogens haben, können Sie diesen hier im pdf-Format öffnen, ausdrucken und uns ausgefüllt zukommen lassen. Gerne können Sie auch mit uns zusammen Ihren Fragebogen bequem am Telefon unter der Telefonnummer (0541) 760 2733-0 ausfüllen. Wir freuen uns auf Sie!

* = Pflichtfelder

onlineformular
  • I. PERSONENDATEN
  • 1. Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartner

    Anrede: *
    (Pflichtfeld)

    Vor-, Nachname: *
    (Pflichtfeld)

    Straße, Nr.:

    PLZ:

    Ort:

    Emailadresse: *
    (Pflichtfeld)

    Telefon: *
    (Pflichtfeld)

    Fax:

    Handy:

    Wann sind Sie am Besten erreichbar?

    2. Daten der zu betreuenden Person

    Anrede:

    Vor-, Nachname:

    Straße, Nr.

    PLZ:

    Ort:

    Telefon:

    Handy:

    Emailadresse:

    Geburtsdatum:

    (dd.mm.YYYY)

    Pflegegrade:

    Gewicht (kg):

    Größe (cm):

    Verhältnis der zu betreuenden Person zum Auftraggeber. Vater, Mutter, Ehepartner, etc.:*
    (Pflichtfeld)

  • II. ANGABEN ZUR BETREUUNG
  • 1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person

    Mobilität











    geistiger Zustand









    Toilette





    Krankheiten




















    Weitere bekannte Krankheiten

    2. Betreuungsdauer :

    Ab wann soll die Betreuung stattfinden ? *
    (Pflichtfeld)

    3) Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :

    Die Pflege/ Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:

    Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich.

  • III. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT
  • 1. Welche Tätigkeiten werden notwendig

     








    Weiteres bitte beschreiben:

    2. Betreuungsumfang

     









    Weiteres bitte beschreiben:

    Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung):

    3. Personalanforderungen

    Geschlecht

    Pflegeerfahrung

    Raucher

    Führerschein

    Tierlieb

    Deutschkenntnisse

  • IV. RAHMENBEDINGUNGEN
  • 1. Wohnbedingungen

    Ist die zu betreuende Person allein stehend?

    2. Beschreibung der Unterkunft

    Wohngebäude

    mit Garten

    Wohnung

      qm

    Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung?

    Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?

    Steht der Betreuerin / dem Betreuer Internet zur Verfügung?

    3. Freizeitregelung

    In welchem Umfang wird der Betreuerin Freizeit zur Verfügung gestellt?

    * Nach Absprache (dies kann nicht schlechter sein als die u.g. Mindestfreizeit)

    Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig.

  • V. SONSTIGES
  • Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten:

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:

    Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
    Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.

    Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, sowie von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin. Je besser eine ausgebildet und erfahren ist oder der deutschen Sprache mächtig ist, desto mehr Gehalt kann sie von ihrem Arbeitgeber verlangen.