Um Ihnen ein unverbindliches sowie individuelles Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus.

Sollten Sie widererwartend Probleme beim Öffnen des Anamnese-Fragebogens haben, können Sie diesen hier im pdf-Format öffnen, ausdrucken und uns ausgefüllt zukommen lassen. Gerne können Sie auch mit uns zusammen Ihren Fragebogen bequem am Telefon unter der Telefonnummer (0541) 760 2733-0 ausfüllen. Wir freuen uns auf Sie!

* = Pflichtfelder

onlineformular

1. Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartner

Anrede: *

Vor-, Nachname: *

Straße, Nr.:

PLZ:

Ort:

Emailadresse: *

Telefon: *

Fax:

Handy:

Wann sind Sie am Besten erreichbar?

2. Daten der zu betreuenden Person

Anrede:

Vor-, Nachname:

Straße, Nr.

PLZ:

Ort:

Telefon:

Handy:

Emailadresse:

Geburtsdatum:

(dd.mm.YYYY)

Pflegegrade:

Gewicht (kg):

Größe (cm):

Verhältnis der zu betreuenden Person zum Auftraggeber. Vater, Mutter, Ehepartner, etc.: *

1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person

Mobilität











geistiger Zustand









Toilette





Krankheiten




















Weitere bekannte Krankheiten

2. Betreuungsdauer :

Ab wann soll die Betreuung stattfinden ?

3) Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :

Die Pflege/ Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:

Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich.

1. Welche Tätigkeiten werden notwendig

 








Weiteres bitte beschreiben:

2. Betreuungsumfang

 









Weiteres bitte beschreiben:

Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung):

3. Personalanforderungen

Geschlecht

Pflegeerfahrung

Raucher

Führerschein

Tierlieb

Deutschkenntnisse

1. Wohnbedingungen

Ist die zu betreuende Person allein stehend?

2. Beschreibung der Unterkunft

Wohngebäude

mit Garten

Wohnung

  qm

Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung?

Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?

Steht der Betreuerin / dem Betreuer Internet zur Verfügung?

3. Freizeitregelung

In welchem Umfang wird der Betreuerin Freizeit zur Verfügung gestellt?

* Nach Absprache (dies kann nicht schlechter sein als die u.g. Mindestfreizeit)

Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig.

Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:

Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.

Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, sowie von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin. Je besser eine ausgebildet und erfahren ist oder der deutschen Sprache mächtig ist, desto mehr Gehalt kann sie von ihrem Arbeitgeber verlangen.